【醫療險】2021全網最新、最完整醫療險實支實付、日額保障總整理

醫療險保什麼?

iCard.AI分析完市面上所有醫療險保單,歸納出醫療險的保障範圍。

住院實支實付
特定實支實付
住院日額
實支轉日額
特定醫療

實支實付:約定好的額度以內、花多少賠多少

實支實付指的是「只要在和保險公司約定好的額度內,實際花多少錢、保險公司就會賠多少錢」。

而目前市面上實支實付的保障,大致可分為:

  • 〔住院實支:專賠住院期間的醫療費用
  • 特定實支〕:沒有特別規定要不要住院、只要是規定的費用類別,在當初約定的額度內花多少賠多少

【常見誤區】買了實支實付醫療險,只要不超過額度,醫院開的帳單保險公司都會付

錯!目前市面上所有的醫療險商品,都會白紙黑字規範實支實付的範圍!

舉例來說,如果買到的實支實付險只有保「住院手術費用」,那麼實際上保險公司就只會針對手術費用超過健保給付的部分實支實付喔!

購買實支實付醫療險前,除了確定買足額度外,一定要確認自己買的實支實付有保障到哪些費用!

〔住院實支〕又分住院病房、住院手術、住院醫療雜費

住院實支實付

〔住院實支〕顧名思義,就是以實支實付的方式,支援保戶住院期間的這三項醫療支出:

  • 住院病房費
  • 住院手術費
  • 住院醫療雜費

每一張保單〔住院實支〕的範圍有所不同,限額也不通常是不同細項分開計算

【重要觀念】哪些算手術?外科手術和手術竟然不一樣!?

手術的認定,是金融評議中心統計,最容易發生理賠爭議的項目。iCard.AI目前市面實際上有的保單,歸納手術的定義方式有以下幾種。

A. 依照「全民健保醫療費用支付標準」第二部第二章第七節

這就是常聽到的健保227手術。理賠時會直接看醫院開出的手術代碼,是否在健保227中;有的話就理賠,不然就不賠。

B. 依照保險公司的手術列表,不在上面可以協議理賠(意思是有可能不賠,要看保險公司判斷)

部分保險公司會在保單裡表列有保障的手術項目,通常都有幾千項,是一張超~~級長表。而如果不幸動的手術在表中仍然找不到一樣的項目,還可以和保險公司協議理賠;實務上就是,保險公司會在手術表上,找一個和保戶實際的手術方式最相近的來理賠。

〔特定實支〕保障手術費

特定實支實付

〔特定實支〕指的是針對事先約定好的醫療費用種類,實支實付。目前〔特定實支〕最常見的保障範圍就是針對手術,主要有兩種:

  • 手術的實支實付:不管是住院或是沒住院(基本上就是門診),只要屬於手術費,就實支實付
  • 門診手術的實支實付:只有門診的手術才會實支實付

購買有〔特定實支〕的保險前,務必要確認清楚實支實付的範圍!

住院日額:住院幾天、每天賠固定的錢

住院日額

住院日額指的是「事先約定住院一天賠多少錢,實際理賠時,將這個金額乘上實際住院天數」。日額的好處是,理賠簡單且金額可預期,只要提供住院證明,保險公司直接按天付錢。

不過要注意的是,住院日額通常是有天數上限的,一般規定是一次住院最多365天,而兩次住院之間至少要相隔14天,才會重新從0計算。

實支/日額:可以根據實際花費、選較優的那個

有部分保單提供保戶「選擇日額給付或是實支實付」權利。

意思是,保戶可以在要理賠的時候,看「住院日額」或「住院實支」哪個賠比較多錢、就選哪個;對保戶來說是個很實用的設計。

不過額外的彈性也意味著較貴的保費,購買前可以考量這項權利對自己的CP值後,再做決定。

特定醫療:實支實付、日額以外的其他醫療保障

實支實付與住院日額針對的是一般醫療,不會特別限制是哪種病或是哪種治療方式。而目前市場上醫療險還有提供其他保障像是:

針對特定治療方式的保障:這類給付項目只理賠當初有列的治療方式,所以保單條款裡通常會有一張表,列出有保障的治療方式與每個治療方式的”倍數”。實際理賠時,會先看帳單上的治療方式在表中有沒有,再根據表上的倍數計算保險金。

定額給付型的保障:只要達成條件(例如住院、),不管住幾天或大病小病,固定給一筆錢。

其他保障或權利:如獎勵保戶維持健康的「無理賠回饋」、擴大住院保障的「住院錢後門診保險金」等。

Scroll to Top